典型病例 例1.胡XX，女，35 岁。四川省绵阳大英县蓬莱镇通仙桥村人。反复出现心悸，气短，不能不卧10多年。诊断风湿性心脏病联合瓣膜病变：二尖瓣狭窄；主动脉瓣狭窄伴房颤。于2001-06-06施行主动脉瓣替换、二尖瓣替换。手术顺利，术后恢复良好出院。   例2.范XX，男，47岁。河南巩县孝义镇北大王沟人。心悸，气短五年。心脏超声诊断风湿性心脏病联合瓣膜病变：二尖瓣关闭不全；主动脉瓣狭窄伴关闭不全；三尖瓣返流伴钙化；左房内血栓形成。于2001-11-14施行主动脉瓣替换、二尖瓣替换、三尖瓣成形修复；左房血栓清除术。手术顺利，术后恢复良好出院，自觉症状消失。
例3.王XX，女，34岁。山西省翼城南塘乡南唐人。心悸，气短，不能不卧伴双下肢浮肿一月。诊断风湿性心脏病联合瓣病变：二尖瓣狭窄；主动脉瓣关闭不全；房颤；左房血栓形成。于2002-09-25施行主动脉瓣替换、二尖瓣替换、左房血栓清除术。手术顺利，术后恢复良好出院，自觉症状明显改善。一年后复查，自觉症状消失。   例4.裴XX，男，52岁。山西河津市小梁乡寨上村人。反复出现心悸，气短，呼吸困难，不能不卧5年。心脏超声诊断风湿性心脏病，联合瓣病变，左心室显著扩大，左室内径达110mm。于2003-04-23施行主动脉瓣、二尖瓣置换手术，手术顺利，术后恢复良好出院，三月后复查，自觉症状消失，左室内内径明显缩小为68mm。

　　心脏瓣膜的损害,可引起瓣膜狭窄或关闭不全,使心脏负担加重。病人可出现劳累后心慌、气短、咳嗽、咯血,丧失体力劳动,严重时可导致心力衰竭,表现为肝、脾肿大,双下肢水肿或夜间不能平卧,端座呼吸,咯粉红色泡沫痰,严重者可引起死亡。一些瓣膜发育不良或瓣膜结构的破坏是不可逆转的,而这些病员药物治疗仅可缓解症状,但不能解决根本问题,因此,手术成为目前治疗的主要手段。手术方法有：

　　二尖瓣狭窄闭式扩张术；手术方法简单，不需要体外循环，费用较低，仅适用于单纯二尖瓣狭窄的病人，且有瓣膜再次狭窄的可能。

　　球囊导管瓣膜扩张成形术；操作方法简单，患者创伤小，不需开胸手术，不需体外循环，费用较低，但其仅适用于单纯瓣膜狭窄病人，而较重瓣膜病变者则效果不隹，故适用面较窄。

　　直视成形术；适用于瓣膜病变较轻的患者，特别是二尖瓣关闭不全的患者，术后不需抗凝，但存在瓣膜再次狭窄或关闭不全的可能。

　　瓣膜替换术；对瓣膜严重损害无修复可能者，应行瓣膜替换术，效果可靠。人工瓣膜目前有两种：一是生物瓣膜，优点是接近生理血流，无需终身抗凝。缺点是容易出现退行性变，适用于年长者。二是机械瓣，优点是耐久性能稳定，血流动力学好，使用寿命长。缺点是需终身服用抗凝药物。只要抗凝药物的剂量掌握的好，一般不会产生不良影响。

风湿性二尖瓣狭窄

　　 风湿性心脏瓣膜病变，可以单独损害一个瓣膜，也可同时累及几个瓣膜，最常累及二尖瓣、主动脉瓣，三尖瓣次之，肺动脉瓣则极为罕见。

　　风湿性二尖瓣狭窄发病率女性较高。在儿童和青年期发作风湿热后，往往在20～30岁以后才出现临床症状。

　　临床表现　临床症状的轻重主要取决于瓣口狭窄的程度。当瓣口面积缩小至2.5cm2左右，心脏听诊虽有二尖瓣狭窄的杂音，静息时可无症状出现。瓣口面积小于1.5cm2时，左心房排血困难，肺部慢性阻性瘀血，肺顺应性减低，临床上可出现气促、咳嗽、咯血、紫绀等症状。气促通常在活动时出现，其轻重程度与活动量大小有密切关系。在剧烈体力活动、情绪激动、呼吸道感染、妊娠、心房颤动等情况下，有时可以诱发阵发性气促、端坐呼吸或急性肺水肿。咳嗽多在活动后和夜间入睡后，肺瘀血加重时出现。约10%～20%病例有咯血，肺瘀血引起的咯血，为痰中带血；急性肺水肿引起的咯血，为血性泡沫痰液。有的病例由于支气管粘膜下曲张静脉破裂，可引起大量咯血。此外，还常有心悸、心前区闷痛、乏力等症状。

　　体格检查：肺部慢性阻性瘀血的病例，常有面颊与口唇轻度紫绀，即所谓二尖瓣面容。并发心房颤动者，则脉律不齐。右心室肥大者心前区可扪到收缩期抬举性搏动。多数病例在心尖区能扪到舒张期震颤。心尖区可听到第一音亢进和舒张中期隆隆样杂音，这是风湿性二尖瓣狭窄的曲型杂音。在胸骨左缘第3、第4肋间，常可听到二尖瓣开瓣音。但在瓣叶高度硬变，尤其并有关闭不全的病例，心尖区第一音则不脆，二尖瓣开瓣音常消失，肺动脉瓣区第二音常增强，有时轻度分裂。重度肺动脉高压伴有肺动脉瓣功能性关闭不全的病例，在胸骨左缘第2、第3或第4肋间，可能听到舒张早期高音调吹风样杂音，在吸气末增强，呼气末减弱。右心衰竭病人可呈现肝肿大、腹水、颈静脉怒张、踝部水肿等。

　　心电图检查：轻度狭窄病例，心电图可以正常。中度以上狭窄可呈现电轴右偏、P波增宽，呈双峰或电压增高。肺动脉高压病例，可示右束支传导阻滞，或右心室肥大。病程长的病例，常示心房颤动。X线检查：轻度狭窄病例，X线片可无明显异常。中度或重度狭窄，常见到左心房扩大：食管吞钡检查可发现左心房向后压迫食管，心影右缘呈现左、右心房重叠的双心房阴影。主动脉结缩小、肺动脉段隆出、左心房隆起、肺门区血管影纹增粗。肺间质性水肿的病例，在肺野下部可见横向线条状阴影，称为Kerley线。长期肺瘀血的病例，由于肺组织含铁血黄素沉着，可呈现致密的粟粒形或网形阴影。超声心动图检查：M型超声心动图显示瓣叶活动受限制，大瓣正常活动波型消失，代之以城墙垛样的长方波，大瓣与小瓣呈同向活动。左心房前后径增大。二维或切面超声心动图可直接显现二尖瓣瓣叶增厚和变形、活动异常、瓣口狭小、左房增大，并可检查左房内有无血栓以及瓣膜有无钙化等情况。心导管检查：二尖瓣狭窄病例一般不需要施行心导管检查。但是，心导管检查可以测定肺动脉压力和反映左心房压力的肺毛细血管楔入压，还可以结合心排血量和心率计算二尖瓣瓣口面积。

　　治疗　外科治疗的目的是扩大二尖瓣瓣口，解除左心房排血障碍，使症状减轻。但手术治疗并不能消除瓣膜的病理改变。
　　 1.　手术适应证 无症状或心脏功能属于Ⅰ级者，不主张施行手术。心功能Ⅱ级以上者均应手术治疗。重度狭窄伴有功能性三尖瓣关闭不全的病例，施行闭式二尖瓣交界分离术后仍可获得较好疗效。二尖瓣狭窄伴有关闭不全，以及二尖瓣狭窄伴有明显主动脉瓣病变，则不宜作闭式二尖瓣交界分离术。妊娠病人如心脏功能属于Ⅱ级、Ⅲ级，宜在妊娠早期施行手术，以防妊娠后期症状加重。
　　 2.　术前准备 重度二尖瓣狭窄伴有心力衰竭或心房颤动者，术前应给予适量毛地黄和利尿剂，纠正电解质失衡，待全身情况和心脏功能改善后进行手术。术前应对病人做好解释工作，并给予镇静剂，以免情绪紧张，诱发急性肺水肿。
　　 3.　手术方法 有闭式二尖瓣交界分离术和体外循环下二尖瓣直视手术两种：
　　 闭式手术操作比较简便，对隔膜型二尖瓣狭窄，特别是瓣叶活动度好，没有钙化病变者疗效较好。直视手术适用于漏斗型狭窄、瓣叶严重钙化、二尖瓣狭窄伴有轻度关闭不全、二尖瓣再狭窄和左房内有血栓的病例。
　　 （1）闭式二尖瓣交界分离术：通常经左胸后外侧第5肋间或左前胸第4肋间切口进胸。在隔神经前方纵行切开心包。术者右示指经左心耳切口检查二尖瓣瓣叶和瓣口等情况。在左心房内示指的引导下，将二尖瓣扩张器由左心室心尖部插入，通过瓣口，分次扩张，从2.5cm起，到3.0～3.5cm左右。怀疑左心耳内有血栓或左心耳细小无法容纳手指的病例，可采用右侧途径，经右前胸第4肋间切口进胸，解剖房间沟，经左心房切口放入示指和右径二尖瓣扩张器，进行瓣膜交界分离扩大术。
　　 闭式分离术的手术死亡率一般在2%以下。约有75%的病例疗效良好。但术后5年内约有10%的病人因再度发生狭窄，需再手术。
　　 （2）直视手术：需在体外循环下进行。通常采用正中胸骨切口。经房间沟切开左心房，显露二尖瓣，切开融合交界，扩大瓣口和切开、分离粘着融合的腱索和乳头肌，以改善大瓣活动度。如瓣膜病变严重，已有重度纤维化、硬变、挛缩或钙化，则需切除瓣膜，作人造瓣膜替换术。
　　 近年来经皮穿刺气囊导管二尖瓣交界扩张分离术已在临床上应用于少数病例。这种治疗方法不需施行剖胸手术，但仅适用于二尖瓣病变较轻、左心房内无血栓、瓣叶较柔软且无钙化的病例。二尖瓣瓣膜替换术：二尖瓣狭窄瓣膜组织高度钙化，瓣叶活动度丧失或二尖瓣狭窄并有重度关闭不全，交界分离术不可能改善瓣膜功能的病例，则需切除病变的二尖瓣瓣膜，用人工机械瓣或生物瓣替换二尖瓣。人工瓣膜进入临床应用已有30年的历史，随着技术不断改进，手术死亡率和术后并发症发生率已大大降低，术后大多数患者生活质量有不同程度改善。机械瓣膜替换术后需长期抗凝治疗，只要药物调整的好，抗凝产生的并发症也明显降低。

二尖瓣关闭不全

 
　　 风湿性二尖瓣关闭不全较为多见，半数以上病例合并狭窄。主要病理改变是瓣叶和腱索增厚、挛缩、瓣膜面积缩小、瓣叶活动度受限制以及二尖瓣瓣环扩大等。

　　临床表现：病变轻、心脏功能代偿良好者可无明显症状。病变较重或历时较久者可出现乏力、心悸，劳累后气促等症状。急性肺水肿和咯血的发生率远较二尖瓣狭窄少。临床上出现症状后，病情可在较短时间内迅速恶化。

　　体格检查：主要体征是心尖搏动增强并向左向下移位。心尖区可听到全收缩期杂音，常向左侧腋中线传导。肺动脉瓣区第二音亢进，第一音减弱或消失。晚期病例可呈现右心衰竭以及肝肿大、腹水等体征。

　　心电图检查：较轻的病例心电图可以正常。较重者则常显示电轴左偏、二尖瓣型P波、左心室肥大和劳损。X线检查：左心房及左心室明显扩大。吞钡X线检查见食管受压向后移位。左心室造影：于左心室内注入造影剂，心脏收缩时可以见到造影剂返流入左心房。关闭不全程度重者造影剂返流量多。超声心动图检查：M型检查显示二尖瓣大瓣曲线呈双峰或单峰型，上升及下降斜率均增快。左心室和左心房前后径明显增大。左房后壁出现明显凹陷波。合并狭窄的病例则仍可显示城墙垛样长方波。二维或切面超声心动图可直接显示心脏收缩时二尖瓣瓣口未能完全闭合。超声多普勒检测示舒张期血液湍流，可估计关闭不全的轻重程度。心导管检查：右心导管检查可显示肺动脉和肺毛细血管压力升高，V波异常增高，Y波急剧下降。

　　治疗　二尖瓣关闭不全临床症状明显者，应及时在体外循环下作心脏内直视手术。手术方法有两种：
　　 1.　二尖瓣整复术 利用病人自身二尖瓣组织整复瓣膜功能的手术有瓣环重建术，腱索、乳头肌伸长或缩短术，瓣叶缝补或延伸术等。临床上应用较多的是瓣环重建术，适用于瓣膜病变轻，瓣叶和腱索损坏不严重，无钙化，大瓣活动度较好但瓣环明显扩大的病例。瓣环重建术的操作方法有：
　　 （1）二尖瓣瓣环缝缩术：按关闭不全的部位，用带垫片的粗线缝合缩小邻近一侧或双侧交界的小瓣基部二尖瓣瓣环，使小瓣向前贴近大瓣，两个瓣叶的游离缘在心室收缩时得以对拢闭合。
　　 （2）二尖瓣瓣环全周缝缩术：选用大小合适的硬性或软质人造二尖瓣瓣环缝合固定并缩短二尖瓣瓣环的全部周径。小瓣基部瓣环的长度缩短更多，便于在心室收缩时，小瓣易于靠拢大瓣，纠正关闭不全。
　　 2.　二尖瓣替换术 二尖瓣严重损坏，不适于施行瓣膜整复术的病例需作二尖瓣替换术。切除二尖瓣瓣叶和腱索，但需沿瓣环保留0.3～0.5cm的瓣叶组织，将人造瓣膜缝合固定于瓣环上。
　　 临床上较常使用的人造瓣膜有机械瓣膜、生物瓣膜两大类。

三尖瓣关闭不全

【概述】

三尖瓣关闭不全可有相对性和器质性两种。相对性者，瓣膜本身并无病变，而系右心室肥大，房室环相应扩张，引起三尖瓣瓣叶对合不良，造成关闭不全。重度风湿性心脏病二尖瓣狭窄或关闭不全的病人常伴有相对性三尖瓣关闭不全。器质性三尖瓣关闭不全是风湿热的后遗症，临床上不多见，大都同时伴有二尖瓣和主动脉瓣病变。病理变化为瓣膜纤维增厚，卷缩，腱索缩短，瓣环扩大，心脏收缩时瓣膜不能完全对合。往往合并瓣膜交界的融合，因而兼有狭窄。

【治疗措施】

相对性三尖瓣关闭不全程度轻者在原发其它瓣膜病变纠治后，经过一段时间的恢复，由于右心室压力下降，右心缩小，其关闭不全的程度大多减轻，甚至消失。但部分重症风湿性心脏病患者，术后数日内三尖瓣返流所造成的血流动力学障碍是促成低心排血量，进而导致手术死亡的因素之一。还有部分肺动脉高压病人则得不到预期效果，术后长期处于右心衰竭。故近年来主张对中等度以上的三尖瓣关闭不全，在其他瓣膜手术完成后，同期施行三尖瓣瓣环成形术，以期得到较满意的效果。 器质性三尖瓣关闭不全，一般都需手术治疗。病变轻者，可先直视切开融合的交界，再行瓣环成形术；病变较重者，应行瓣膜替换术。 三尖瓣成形术：常用方法有三种①瓣环缝缩术，沿前瓣和后瓣交界处及后瓣瓣环用双头无创伤缝线作1～2针褥式缝合，两侧都衬垫片，结紥后短缩瓣环。②De Vega术，用带双头针的无创伤缝线沿前瓣和后瓣瓣环作双层交叉连续缝合，两端进出针处各带一垫片，收紧缝线结紥，以缩短扩大的后瓣和前瓣基部瓣环。③Carpentier环固定术，Carpentier环是仿照三尖瓣环形态，用不锈钢制成的椭圆形半圆环，外用涤纶布包裹，有不同的号码。手术时沿三尖瓣环放置褥式缝线，再缝于适合号码的Carpentier环上。结紥固定后即可将扩大的前瓣和后瓣基部瓣环缩小，而使三尖瓣恢复对合良好。经改良的carpentier环，采用弹性材料制环，能适应心脏周期房室环的活动，减少缝合圈上的应力，从而减少撕脱的可能性。

【病理改变】

三尖瓣关闭不全的病理生理是三尖瓣返流的结果，即收缩期血流从右心室返流入右心房，造成右心房高度扩大，压力升高，静脉血液回流障碍。由于右心室负荷增加，代偿而肥厚，容易发生右心衰竭。 【临床表现】

三尖瓣关闭不全的症状和体征与瓣膜关闭不全的程度有关。轻度关闭不全临床上不易觉察。较严重者可有疲乏、胃纳不佳、肝区胀痛、腹部膨胀和下肢水肿等。

典型体征是：颈静脉怒张伴搏动；肝肿大并能扪及搏动；以及胸骨左缘第4肋间的全收缩期吹风样杂音，杂音在深吸气末增强（Carvallo征）。典型体征在严重三尖瓣返流的病人中可以缺如。如肝脏长期郁血而致硬化，反而不再有搏动；右心容量负荷达到极点后，杂音不再随吸气而增强，故Carvallo征可以阴性。

X线照片示右心房和右心室肥大，心脏右缘凸出，同时半有其他瓣膜病变造成的改变。 心电图示心房肥大，P波高宽；并有右束支传导阻滞或右心室肥大，甚至心肌劳损。常有心房颤动。

超声心动图及多普勒检查：切面超声可探测三尖瓣环的大小，了解瓣膜的增厚情况，有助于分首辨相对性和器质性病变。三尖瓣关闭不全时，超声造影可见微泡往返于三尖瓣；多普勒能直接监测到右室至右房的异常信号，并可估计返流的程度。

心导管检查表现为右心房压力波形的V波突出，y降支变陡，在吸气时更为明显。右心房压力波形与右心室压力波形相似，仅振幅较小，称为右室化的右房压，是重度三尖瓣返流的表现。

心血管造影检查：右室造影、右前斜位电影摄影可显示三尖瓣返流及其程度。但由于心导管跨过三尖瓣，有潜在性假阳性。

三尖瓣关闭不全的诊断，应包括对关闭不全程度的了解。典型的临床体征对诊断重度三尖瓣关闭不全有一定价值。过去用右心室造影作为诊断可疑病例和估计返流程度的手段。近年来，超声和多普勒检查已逐渐替代了创伤性检查。

什么是瓣膜关闭不全？

     风湿性是因风湿热所致的心脏瓣膜狭窄或关闭不全称为风病。当心脏瓣膜因炎症发生瓣叶与瓣叶之间相互沾连时，阻碍血液流动称为瓣膜狭窄，如果瓣叶增厚、卷曲、缩短、变形，当有血液返流时不能完全关闭瓣膜口，称为瓣膜关闭不全。

抗凝治疗自我对照表

口服抗凝药物需要定期检查血液凝血情况，目的是希望达到一个稳定的凝血状况。

凝血酶原时间（PT）、活动度（AT）及国际标准化比率（INR）是目前反映凝血情况的常用指标，其中INR值更能准确的反映凝血情况。下面以INR结果作为口服抗凝药物的调整标准。

换机械瓣口服抗凝药物，希望INR达到的标准为：1.8-2.3

INR＜1.5   需加服现服量的1/8-1/4

INR＞2.5   需减服现服量的1/8-1/4

INR＞3.5   需停服一至二次

附：希望PT达到的标准为：18-24秒

注意：1．抗凝药口服量变化后，需二日后复查。

       2．牙龈出血，唾液有血，鼻出血难止等情况提示抗凝过量。皮肤出现不明原因的紫癜或紫斑应去医院检查。

       3．含有阿司匹林、潘生丁类的药，服用后需减服华法令每日口服量或查抗凝后根据结果调整华法令用量。

       4．女性患者在月经期间，根据经血量可适当减服每日华法令用量。

       5．出院后第一、二周，每周应查二次抗凝情况，如果在最佳范围内，以后两周每周查一次抗凝情况即可，若在最佳范围内以后可二周查一次，仍在最佳范围内，一个月检查一次，抗凝平稳后可3-6个月检查一次，以后每6个月检查一次。

                                            海军总医院心外科

                                                 联系电话：010-68780135(传真)

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