本项目应用系列微创外科技术施行心血管手术，主要技术包括：右胸外侧小切口体外循环下心内手术；经胸壁行房间隔缺损介入封堵术；机器人辅助胸腔镜行心脏手术技术；全胸腔镜下体外循环下心内手术。
   一、右胸外侧小切口体外循环下心内手术（131例）：右胸小切口，左侧卧80°，右上肢屈曲抬高悬吊在头架上。经右侧腋后线平胸骨角至右侧腋前线第6肋，作弧形切口，第4肋骨上缘进胸，女性患者因考虑乳腺功能及美观向下移1个肋间。开胸后，于右侧膈神经前约2 cm处纵行切开心包，并悬吊固定。手术在常规体外循环下心脏直视手术完成，其中3例干下型室间隔缺损，经肺动脉切口修补缺损，合并动脉导管未闭者，阻断升主动脉后切开肺动脉缝闭动脉导管。主要适用于儿童房间隔缺损，室间隔缺损，房室间隔缺损以及部分右室流出道手术等。
   二、经胸壁房间隔缺损介入封堵术（9例）：9例均为Ⅱ孔型房间隔缺损患者，年龄13～55岁。全麻下经右胸骨旁第四肋间 3～5cm小切口入胸，进胸后剪开心包，从右心房外侧游离缘缝双层荷包线，直径1cm备用。选择相应大小的闭合器，塞入特制的推送管，于荷包内穿刺右心房壁，插入推送管。在食管超声监视下经房间隔缺损入左心房，先释放尖端伞于左房侧，牵拉使之紧贴左房面，回撤推送管至右房，释放右房侧伞，将房间隔缺损两侧伞卡紧。超声心动图下检查闭合器其是否牢固。如推拉闭合器放置到位，无残余分流，可撤出推送管。9例房间隔缺损患者全部封堵成功，无残余分流。房间隔缺损距房顶最小为4.5mm，距十字交叉最小为5mm。封堵操作时间为25～45min。
   经右胸壁外科闭合器微创封堵术是近年由经静脉介入封堵法移植而来的新技术，该方法主要适用于继发孔房间隔缺损。闭合房间隔缺损，无须体外循环，手术在跳动下进行，胸壁切口小，创伤轻、持伞距离近，操控性好，易于掌握，成功率高、安全可靠。
   三、全胸腔镜下窗孔式心脏手术（4例）：经股、静动脉插管建立体外循环，在右胸第3、5、7肋间造孔约1～2cm，分别置入操作钳、剪和胸腔镜完成心内手术（改良Heart port）。其中房间隔缺损2例，室间隔缺损2例。电视胸腔镜行先心病手术修补，采用股动、静脉插管建立体外循环。股静脉插管用双极管（DLP管），越过膈肌经下腔、右心房达上腔静脉。于右侧胸壁造3个孔，一个插入电视胸腔镜，另二孔进行心内操作。升主动脉是否阻闭视病情决定。本组例3在体外循环心脏跳动下行房缺修补，术中仅阻断上下腔静脉，不阻断升主动脉，行房缺修补。另1例为室缺，在停跳下进行修补。主动脉右前壁缝制荷包插入冷灌针，于升主动脉阻断后灌注冷停跳液，使心脏停跳。术中将胸腔镜经右房越过三尖瓣，寻找缺损。
   在电视屏幕上清晰显示三尖瓣前瓣、隔瓣与缺损的关系，同时还可见主动脉瓣及环位置，对进针缝合能准确把握，不致造成副损伤或残余漏。同时，因切口创伤小，不损伤胸骨，术中出血少，减少库血输注，术后对患者呼吸功能影响小，恢复快。
   四、机器人辅助胸腔镜手术（4例）：胸骨正中下1/3切口常规体外循环下行房、室间隔缺损修补3例；胸骨正中上1/3切口行动脉导管未闭结扎手术1例；冠状动脉搭桥手术1例：左胸第3、5、7肋间造孔约1～2cm，分别置入操作钳、胸腔镜和电灼，游离左乳内动脉后，于胸骨左缘第4肋间横行切口约5cm，完成左乳内动脉与前降支远端吻合。机器人辅助胸腔镜技术具有切口小、损伤小、术后患者反应轻、痛苦少、恢复快、住院时间短、美观等优点。4例通过胸壁打孔借助机器臂辅助胸腔镜进行冠心病搭桥和房、室间隔缺损修补。手术顺利，术后恢复良好。电视胸腔镜心脏外科被认为是自体外循环问世以来，心脏外科领域里又一次重大技术革命，是现代微创心脏外科的代表性手术。目前，电视胸腔镜心脏外科已能进行心脏外科领域大部分手术，如非体外循环下冠状动脉搭桥术、体外循环下房、室间隔缺损修补术、瓣膜修复及置换术等。与传统的心脏外科手术相比，电视胸腔镜心脏外科手术具有较多的优越性。
   小结：在安全和完善矫正病变基础上，尽量减少全身和心脏局部创伤始终是现代心脏外科的追求。本组用不同手术方法实行148例手术，均获良好手术结果，达到小创伤或微创伤目的，尤其是机器臂辅助电视胸腔镜下心脏手术和改良Heart port具有独特的优越性，能使微创心脏外科手术做的更精更细，以最小的创伤，获最佳的临床效果。
   不足之处：手术需有良好心脏外科基础的医生实行，在手术初期花费时间相对较长，对年轻外科医师需有一定学习曲线。另外所选择病例相对较轻。

                                                              海军总医院心脏外科