经胸小切口非体外循环房间隔缺损封堵术
解水本 张载高 贺声 贝亚军 赵哲 李寒 姜相伟
海军总医院心脏外科 ( 北京，100037)
【摘要】目的：总结经胸小切口非体外循环房间隔缺损封堵术初步经验 。方法：9例Ⅱ孔型房间隔缺损患者，年龄13～55岁；全麻下经右胸骨旁第四肋间 3～5cm的小切口入胸 , 心脏超声测量房间隔缺损大小、距房顶和十字交叉的距离，经右房放置封堵推送器，在心脏超声引导下于房间隔缺损两侧释放封堵器，闭合房间隔缺损。结果：9例房间隔缺损患者全部封堵成功，无残余分流。房间隔缺损距房顶最小为4.5mm，距十字交叉最小为5mm。封堵操作时间为25～45min。结论：经胸小切口非体外循环房间隔缺损封堵术是一种治疗房间隔缺损的新术式，该方法闭合房间隔缺损，避免体外循环，持伞距离近，操控性好，易于掌握，安全可靠。
【关键词】胸部小切口 非体外循环 房间隔缺损 封堵器
Closure of atrial septal defect with occluder by small thoracic incision and non-extracorporeal circulation
XIE Shuiben,ZHANG Zaigao,HE Sheng,BEI Yajun,ZHAO Zhe,LI Han,JIANG Xiangwei
Department of Cardiovascular Surgery,Navy General Hospital,Beijing,100037
【Abstract】Objective:To summarize the experience of atrial septal defect(ASD) closure with occluder by small thoracic incision and non-extracorporeal circulation.Methods:9 cases(ages from 13 to 55 ) with Ⅱ type ASD,all patients were anaesthetized and 3～5cm long incision was made in the 4th intercostals space of right side of sternum.Under the echocardiography guidance we can choice a suitable occluder and closure the ASD.Results:All ASDs were successfully occluded at once without residual shunt and fall off occluder. The operation time was 25～45min（mean,31.2min）.Conclusions:The way of atrial septal defect closed with occluder by small thoracic incision and non-extracorporeal circulation is an efficient and safety,worthy of clinical application and expanding.
【Key word】 small thoracic incision,non-extracorporeal circulation, atrial septal defect, occluder
房间隔缺损（ASD）是先天性心脏病中较为常见的一种，传统的外科治疗方法是体外循环下行直视修补术，手术疗效确实，但因切口大、体外循环、心脏停跳，并发症发生率高，术后恢复时间长。经右心导管置入封堵器闭合ASD是近年来一种新的行之有效的房间隔缺损治疗方法，需要大型X线机和心脏超声协同，而且技术操作复杂、适应症窄。我院心外科自2003年12月开始采用经胸小切口非体外循环房间隔缺损封堵术，至今已完成9例，取得了良好的临床效果，现报告如下。
1. 临床资料与方法：
1.1一般资料
本组 9 例 , 男 3 例 , 女 6例。年龄13～55岁，平均28.77岁。心脏听诊于胸骨左缘2～3肋间可闻及2～3级柔和的收缩期杂音 , 肺动脉听诊区第二音（P2）增强伴固定性分裂 。心电图显示电轴右偏5例，不完全性右束枝传导阻滞4例，1例显示高度房室传导阻滞。胸部X线可见右房、右室明显扩大，肺动脉段膨出，主动脉结小，两肺纹理增重等表现。经胸超声心动图均证实为Ⅱ孔型房间隔缺损，缺损的最大径为12～30mm，房间隔缺损距房顶最小为4.5mm，距十字交叉最小为5mm。无其它合并心脏畸形。
1.2手术方法
患者平卧位，右胸部垫高30度，全麻气管插管，放置食道超声探头。再一次超声检查明确Ⅱ孔型ASD的诊断，经食道超声的心房两腔观、心尖四腔及心尖五腔观 , 观测ASD的形状、最大径，以及距上腔静脉、下腔静脉、主动脉后壁、心房后缘及距二尖瓣根部的长度和房间隔硬度，选择放置的封堵器的大小（较ASD最大径大4～6mm）。胸骨右缘第4肋间做3～5cm切口，切开肋间肌进胸，放置撑开器，沿右侧膈神经前方2cm切开心包并悬吊，在右心房前外侧壁用4/0 Prolene线行双荷包缝合，肝素化（1mg/kg）后，荷包内尖刀戳洞放置推送器鞘管，在食道超声引导下，推送鞘管前端放在ASD左房侧，缓慢释放封堵器的左心房伞，回撤推送鞘管，使其与房间隔左心房面紧密接触，缓慢释放右心房侧伞，靠封堵器本身弹性可完全封闭ASD，适度推拉封堵器，感觉牢固后，超声检查确认ASD无残余分流，封堵器对二、三尖瓣启闭无影响，肺静脉开口通畅，观察5min无变化，剪断封堵器牵引线，撤出推送鞘管，结扎心房荷包逢线，检查无活动性出血，逐层关胸，心包切口不缝合，不放置胸腔引流管。术后口服阿司匹林肠溶片，每天75～100mg抗凝治疗3个月。静脉抗生素用3天。
2.结果：9例手术除1例因放置封堵器后压迫二尖瓣更换小一号封堵器外，其余8例均一次封堵成功，无封堵器脱落现象、无残余分流，无需输血治疗。封堵器的规格为16～36mm，封堵操作时间为25～48min。所有患者均于术后7天出院。随访4～26个月，封堵器与房间隔运动协调，顺应性好，无分流和栓塞发生。
3.讨论
微创治疗ASD近年来方法较多，如经心导管送入闭合器封堵ASD，心脏不停跳修补ASD，小切口修补ASD等[1，2]，这些方法在心肌保护、切口美观方面取得进展。尤其经心导管送入闭合器封堵ASD创伤极小，但其封闭的房间隔缺损通常不大，适应症窄，而且需要X线设备和心脏超声协同，操作难度大，有一定的失败率[3]。
经胸小切口非体外循环房间隔缺损封堵术，为房间隔缺损治疗开辟了一条新的途径，是一种集导管技术和传统方法优点为一体的新的手术方法。其优点为 :
①创伤小、恢复快，手术及住院时间短，无需体外循环辅助，避免体外循环并发症。
②仅需心脏超声辅助引导，不需要X线机器照射。
③由于路径短，推送鞘管与房间隔垂直，放置封堵器更直接，操作简单、灵活。
④由于推送鞘管管芯粗，可释放较大的封堵器。
⑤由于伞的硬度较大 , 因而伞回缩力较大 , 闭合后在心房内的高度较低 ( 约 5～6mm), 对二、三尖瓣和心内血流的影响较小[4，5]；而且对房间隔缺损周缘的支撑力较大，对ASD边缘大小的要求较低，因而适应证更宽；本组房间隔缺损距房顶最小为4.5mm，距十字交叉最小为5mm。
⑥通过推拉封堵器试验，检测封堵器的牢固程度，发现问题可及时更换合适的封堵器，因此，术后不易发生封堵器的脱落现象及残余分流。
通过完成9例ASD封堵，需要注意如下几点：
①胸壁切口小，手术视野小，不放胸腔引流管，所以，止血要彻底。②因为是胸骨旁小切口，一旦损伤右侧乳内动脉，造成止血困难，而且手术时间延长，所以，操作时避免损伤右侧乳内动脉。
③要求心脏超声医师操作熟练、测量准确。
④术后常规抗凝3个月，防止血栓的发生。
⑤常规准备体外循环手术，一旦发生意外可及时行体外循环手术。
经胸小切口非体外循环房间隔缺损封堵术，由于创伤小、恢复快，手术及住院时间短，无需体外循环辅助，避免体外循环并发症，费用与体外循环手术相近，临床效果可靠，值得而且易于推广。
参考文献
1. 马瑞彦，肖颖彬，钟前进.等.浅低温体外循环心脏不停跳修复成人房间隔缺损181例.心肺血管病杂志，2004，2：6-8
2. 刘迎龙.右外侧小切口剖胸在先天性心脏病手术中的应用.中国微创外科杂志，2004，10：358－359
3. Thomson JD,Aburawi EH,Watterson KG,et al.Surgical and transcather(Amplatzer) closure of atrial septal defects:a prospective comparison of results and costs.Heart,2002,87:466-469.
4. 俞世强，蔡振杰，康云帆，等.胸部小切口非体外循环治疗先天性心脏病房间隔缺损.中国微创外科杂志，2002，2：292-294.
5. 易定华，俞世强，徐学增，等.经胸小切口封堵房间隔缺损手术效果观察.中国微创外科杂志，2006，2：113-114.
