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胸壁开窗介入封堵房间隔缺损临床应用探讨
张载高 解水本 贝亚军 胡尔滨 李寒 赵 哲
（北京海军总医院心血管外科，北京100037）
【摘要】目的 探讨经胸壁微创封堵术治疗先天性心脏病房间隔缺损(Atrial septal defects,ASD)方法和应用价值。方法 在食管超声心动图(transesophageal echocarography,TEE)监视下经右胸壁开窗对6例ASD行Amplatzer封堵伞封堵。TEE定位并测量ASD类型、大小和边缘与比邻关系后，选择适合闭合器。在右前胸做2~3 cm切口，切开心包，右心房壁做荷包缝合。在TEE引导下，从荷包缝线中插入特制推送管，将闭合器引入ASD处，释放双伞封堵器闭合缺损。结果 6例均封堵成功。心内操作时间平均为25min。术后平均住院5d，经平均15月随访，效果良好，无残余分流。结论 在TEE监视下经胸壁释放改良的Amplatze 封堵伞技术，仅在右胸壁作2 cm切口，无需在X线下操作，不用体外循环，即可完成手术。由于持伞距离近，手感操控性好，安全可靠，对较大缺损也能成功封堵，为ASD治疗提供一种新方法。
【关键词】经胸壁房间隔缺损封堵术；先天性心脏病介入手术；Amplatzer封堵伞；房间隔缺损封堵术；食道超声心动图
Initial Clinical Applications of Transthoracotomy Double-umbrella
Closure of Atrial Septal Defects
ZHANG Zaigao, XIE Shuiben, HU Erbin, et al.
(Department of Cardiovascular Surgery, Naval General Hospital, Beijing 100037)
Abstract: Objective To explore the technique and evaluate the clinical effect of microinvasively transthoractomy occlusion for congenital Atrial septal defects(ASD). Methods The procedure was performed in 6 ASD with transesophageal echocarography(TEE) monitoring. Optimal occluder selected according to the type, size and margin of ASD determined by TEE. Through the incision 2~3cm in right-anterior thorax and in pericardium, pouch was made in right atrial wall. With TEE monitoring, the occluder was inserted to ASD through a special occluder and then released. Results Occlusion succeeded in 5 cases and changed with CPB. Average intracardiac operating time was 25min. 15 month follow-up showed the good outcome without residual shunt. Conlusions Characterized by no X-ray,no cannulation, CPB and cardioplegia, transthoracotomy occlusion with TEE monitoring for ASD resulted in easier technique and less invasion. The safety was ensured by the shortcut operation. It is another good alternative for large ASD.
Keywords:congenital heart disease； Amplatzer occluder；transthoracotomy microinvasively occlusion ASD；TEE；atrial septal defect；
2003年12月~2005年月12月，我院在食管超声(transesophageal echocarography, TEE)监视下经右胸壁窗型小切口行房间隔缺损(Atrial septal defects,ASD)封堵器封堵术6例，均获成功，现报道如下。
1 临床资料
男4例，女2例，年龄18~59岁（平均37岁）。所有患者均于幼年发现心脏杂音，活动后胸闷、心慌、乏力等症状。术前TEE提示，ASD为继发孔、中央型, 缺损大小为1.5~3.2 mm，伴重度肺动脉高压2例，其中1例胸片显示肺动脉段高度膨出，右心导管测肺动脉压为110/80mmHg，全肺动脉阻力为1400 达因.秒.cm-5。全麻气管内插管后，置平卧位，右背垫高30°。插入TEE探头，观察ASD大小、位置和形态及与左右房室瓣、冠状静脉窦、右侧肺静脉和上、下腔静脉开口关系，注意有无肺静脉异位引流。在TEE水平切面观和纵向切面观反复测定 ASD最大横径和长径以及上下残缘与缺损长度。缺损长径从长轴观测，横径在心尖四腔观测。手术方法：于右前胸胸骨旁第4肋间切口,长2~3cm，进胸后用微创牵开器牵开切口。于右心房对应部位剪开心包，从右心房外侧游离缘缝双层荷包线，直径1cm备用。全身肝素化，取头低位。选择改良Amplatzer封堵伞，型号为25~38 mm，用特制的推送管，于右心房壁荷包内切0.5cm小口，插入推送管，在TEE监视下经ASD入左心房，先释放尖端伞于左房侧，向回牵拉使之紧贴ASD左房面，慢慢回撤推送管于右房，释放右房侧伞，将ASD两侧伞卡紧。推拉封堵器检查其是否牢固。TEE显示闭合器放置是否到位，有无残余分流。随后旋转松开固定螺丝，或剪除牵引线，释放封堵伞，退出推送管，结扎右房荷包。中和肝素。逐层关胸，手术结束。术中无须放胸腔闭式引流管。心内操作时间25~38 min。
2 结果
术后患者在手术室拔除气管内插管5例，1例重度肺高压于术后当晚拔除气管内插管，次日即下床活动。术后平均6ｄ出院。经3~26月随访（平均15月），患者自觉恢复良好。超声心动图复查，封堵伞无移位，缺损闭合完全，无残余分流。1例重度肺高压患者，术后半年超声心动图测定肺动脉压为45/26 mmHg。
房间隔缺损封堵术后切口示意图
3 讨论
传统封堵技术是经股静脉穿刺插入导管[1]，在Ｘ线下行心房或肺动脉造影，或结合TEE对缺损进行定位，然后选择适当型号的闭合封堵器，用输送鞘管携带至ASD处释放，闭合缺损。因经股静脉插入导管距离长,而且由于位置和方向关系，有时难以调整到位。
经胸壁外科闭合器微创封堵术是由经静脉介入封堵法移植而来的新技术，与常规外科手术相比具有独特优点。如无需在X线下操作，心脏不作插管，无须体外循环，不用心停跳，胸壁切口甚小。从肋间入胸后打开心包，仅在右房壁做荷包缝合，插入封堵器，即可完成手术。手术操作简单，可控性好，术时短暂，实际封堵操作只需2~3分钟。对中央型缺损很容易封堵，即便对较大缺损，只要四周有边缘亦能封堵。术毕胸腔和心包不放引流管，创伤轻微，对呼吸循环干扰少。术后无因体外循环和心停跳所致的心肌缺血再灌注损伤及全身炎性反应等并发症，术后患者反应轻微，恢复较快，切口十分美观。
外科微创封堵术所用的封堵释放器，是经改良的适用于外科释放的封堵器。推送管为一硬性直杆，管径粗，推送杆短，携带Amplatzer伞。手持杆柄，手感强，可控性好，可在缺损部位任意方向移动，直至放置位置满意为止，这是传统封堵方法难以达到的。若TEE观察到闭合器封堵有残余分流，可任意调整或重新释放，也可回收闭合器，更换后重新释放。故放置更安全、切实可靠，术后不易发生脱落和残余漏。本组1例封堵时TEE发现两伞帖的不紧，同时发现释放后患者心律变慢，估计可能系伞型号偏大对冠状静脉窦开口造成压迫，经更换小一型号封堵器后，患者心律恢复正常。1例首次置入封堵器偏小，TEE发现封堵不全，更换大型号后封堵良好。
在闭合器封堵ASD过程中，缺损大小与封堵器匹配至关重要[3,4]。主要依靠术前和术中超声观察，并根据缺损大小、位置、形态及与周围结构决定封堵器大小。测量尽可能精确，同时对缺损边缘长短也进行测量，为筛选适合闭合器封堵器做参考，使术者心中有数。通常继发孔、中央型缺损较易封堵。ASD位于下腔静脉开口，残缘较窄较薄或呈筛孔状者易致封堵不全或闭合器安放不牢。边缘紧邻冠状静脉窦开口，封堵器不宜过大，过大则易致开口受压影响静脉血回流。缺损外周边缘在5 mm以上多能成功封堵。房间隔最长径切莫小于闭合器左房伞直径。以使缺损与伞相匹配[2,4]。由于缺损边缘弹性较大，故所选闭合器型号一般比缺损最大径大5 mm左右。继发孔ASD多是椭圆形，用圆形闭合器。可有效防发生脱落和残余漏。因本组例数尚少，效果尚待观察。
参考文献
1 King T D，Thompson SL，Steiner C，et al. Secundu m atrial septal defect: nonoperative closure during cardiac catheterization. JA MA,1976，235:2506-2509
2 Chau AK, Leung MP，Yung T，et al. Surgical validation and implications for transcatheter closure of quantitative echocardiographic evaluation of atrial septal defect. Am J Cardiol，2000，85:1124-1130
3 Simkova I，Kozlovsky M，Riecansky I，et al. Value of echocardiography in results evaluation of transcatheter atrial septal defect closure in adults .Bratisl Lek Listy，2001，102:318-321
4 Mazic U，Gavora P，Masura J. The role of transesophageal echocarography in transcatheter closure of secundum atrial septal defects by the A mplatzer septal occluder. Am Heart J，2001，142: 482-488 |
